Nombre completo:

Fecha de nacimiento:

Mejor número de contacto:

Mejor correo electrónico de contacto:

¿Tiene seguro? Si es así, ¿podría proporcionarme los detalles?

¿Idioma preferido?

¿Es esta tu primera visita con nosotros?

¿Cual es el motivo de su visita?

¿Tiene alguna inquietud o síntoma específico que le gustaría que el médico aborde?

¿Tiene usted alguna condición médica actual o tratamientos en curso?

¿Está tomando algún medicamento actualmente?

¿Tiene alguna alergia, especialmente a medicamentos?

¿Qué días y horarios te funcionan mejor?

¿Preferiría una visita en persona o una cita de telesalud?

¿Necesita ayuda con el transporte o servicios de interpretación de idiomas?

¿Le ha atendido otro proveedor recientemente? ¿Le gustaría transferir sus registros?

Servicios de Atención Primaria